2022年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南建议，对于有症状的射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者，应尽早启动“新四联”基石方案，包括：ARNI或ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。据估计，指南指导的药物治疗（GDMT）方案可至少降低70%的HFrEF患者死亡。但是由于个体差异，目前难以制定统一的GDMT方案。

近期，美国佛罗里达大学医学院心血管医学部的Michelle Dimza和Juan M. Aranda教授在Cardiovascular Innovations and Applications杂志上发表了一篇题为《Heart Failure Guideline Directed Medical Therapy: Which One and When?》的文章，深入探讨了HFrEF患者GDMT方案的治疗时机和策略。文章提出，应根据HFrEF患者的容量状态、血压、心率和肾功能，来确定启动GDMT的顺序和时机。

对于处于急性失代偿期的HFrEF患者，临床医生必须在密切观察的情况下启动GDMT方案。其中，ARNI和β受体阻滞剂应优先考虑，因为二者可有效降低HFrEF患者的死亡率。ARNI或ACEI/ARB具有利尿和降低心脏后负荷的作用，可用于严重充血性HFrEF患者。β受体阻滞剂则应在患者处于正常容量状态下使用，除非存在心源性休克或症状性低血压，否则不应在入院后停用β受体阻滞剂。

血压是决定HFrEF患者GDMT方案的重要参数。ARNI具有显著的降压作用，不适用于收缩压<100 mmHg的患者。对于血压临界、血容量正常的HFrEF患者，首选低剂量的ACEI或β受体阻滞剂。心率升高是HFrEF患者死亡的独立预测因子。对于血容量正常、心率>70 bpm的患者，应首先使用β受体阻滞剂。如果存在持续性充血，或者心率<70 bpm，应首先给予ARNI。

肾功能是GDMT方案的关键考虑因素。如果肌酐增加超过30%，应停用ACEI/ARB。当eGFR<30 mL/min/1.73 m2或血钾>5.0 mmol/L时，应考虑停用MRA。对于SGLT2i，eGFR<20 mL/min/1.73 m2时禁用恩格列净，<30 mL/min/1.73 m2时禁用达格列净。

对于“新四联”用药后仍有心力衰竭症状的HFrEF患者，可以考虑使用肼屈嗪、硝酸盐、伊伐布雷定、地高辛、维利西呱和ω-3多不饱和脂肪酸（N-PUFA）。肼苯嗪和硝酸盐类适用于NYHA心功能III-IV级的非裔美国人。伊伐布雷定适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、服用β受体阻滞剂最大耐受剂量的患者，目前为IIa类推荐。作为强心药，地高辛可以降低HFrEF患者的住院率，提高生存质量。维利西呱是一种口服可溶性鸟苷酸环化酶促进剂，可改善心肌的舒张功能，目前为IIb类推荐。N-PUFA可以减少心肌炎症和内皮功能障碍，这与HFrEF患者再住院率的降低有关。

STRONG-HF研究比较了强化治疗与常规治疗在安全性与疗效性。结果表明，急性心衰患者在密切随访的情况下，快速递增GDMT剂量，有助于降低心衰患者的再入院和全因死亡风险。该研究明确了强化监测、加强对心衰患者的全病程管理至关重要。

总的来说，此社论为我们提供了关于HFrEF的最新治疗进展，强调依据容量状态、血压、心率和肾功能来制定GDMT方案的重要性。

述评者简介：

王震

王震，博士，华中科技大学同济医学院附属协和医院主治医师。主要从事心力衰竭与心肌损伤的基础与临床研究，目前主持国家自然科学基金青年项目1项，以第一/共一作者身份在Ebiomedicine、Revista Espanola De Cardiologia和Frontiers in Pharmacology等SCI杂志发表论文10余篇，H指数25。入选美国心脏病学会青年医生和研究者（fellow-in-training）项目，并担任Congenital Heart Disease、Cardiovascular Innovations and Applications和IRADIOLOGY杂志青年编委。

引用本文：Dimza M., Aranda M. Heart Failure Guideline Directed Medical Therapy: Which One and When?. Cardiovasc Innov Appl 2023;8(1). DOI: 10.15212/CVIA.2023.0077

原文链接：

https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2023.0077